全區(qū)醫(yī)保參保人員、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，各相關(guān)單位：

醫(yī)療保障，守護(hù)一生。為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，促進(jìn)醫(yī)保基金安全有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，在2023年4月份集中開展“安全規(guī)范用基金?守好人民‘看病錢’”醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動之際，冷水灘區(qū)醫(yī)療保障局在此提醒全區(qū)各醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和廣大居民朋友自覺遵守相關(guān)規(guī)定，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。

一、樹牢基金安全主體意識

冷水灘區(qū)醫(yī)保工作者、參保人員、各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員要牢固樹立維護(hù)醫(yī)保基金安全的主體意識，堅持從我做起，珍惜醫(yī)保權(quán)益，自覺抵制各類欺詐騙保行為，共同使用好、維護(hù)好醫(yī)保基金。各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理，自覺合理使用醫(yī)保基金，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不盜刷醫(yī)療保障身份憑證，主動接受監(jiān)督，積極配合各類檢查，以實際行動維護(hù)醫(yī)保基金安全。各醫(yī)務(wù)工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策法規(guī)，堅持因病施治、科學(xué)診療、規(guī)范服務(wù)，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，堅決守好醫(yī)保基金安全第一道關(guān)口。廣大參保群眾要牢固樹立維護(hù)醫(yī)保基金安全的主體意識，堅持從我做起，珍惜維護(hù)個人醫(yī)療保障待遇，發(fā)揮自身力量抵制各類欺詐騙保行為。

二、關(guān)注損害醫(yī)保基金安全的行為

（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有以下行為

1.偽造醫(yī)療文書或票據(jù)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的；

2.以體檢、義診、提供免費(fèi)服務(wù)或虛假宣傳承諾等誘導(dǎo)參保人虛假住院的；

3.允許或者誘導(dǎo)非參保人冒名以參保人名義住院的；

4.協(xié)助參保人開具藥品用于變現(xiàn)，套取醫(yī)保基金的；

5.虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的；

6.串換藥品、耗材、診療項目的行為；

7.采用為參保個人重復(fù)掛號、重復(fù)或者無指征治療、分解住院等方式過度醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的；

8.違反醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配藥的；

9.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為的；

10.將非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的；

11.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

（二）定點零售藥店不得有以下行為

1.將生活用品、化妝品等串換為醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)藥品耗材騙取基金的；

2.偽造虛假憑證或串通參保人兌換現(xiàn)金騙取醫(yī)保基金的；

3.留存盜刷、冒用參保人醫(yī)保卡的；

4.為非定點零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算，代刷醫(yī)保卡的；

5.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

（三）參保人不得有以下行為

1.出借本人醫(yī)保卡給他人用于住院，慢性病、特殊病門診等費(fèi)用報銷；

2.冒用他人醫(yī)保卡使用的；

3.過量開藥倒賣藥品的；

4.偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書或者使用虛假醫(yī)療費(fèi)票據(jù)騙取醫(yī)療保險基金的；

5.與醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通、串換、多記虛記醫(yī)保項目費(fèi)用、空刷醫(yī)保卡；

6.隱瞞第三者造成傷害的事實，重復(fù)報銷醫(yī)保基金的。

（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得有以下行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的;

3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

若違反上述行為，將根據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定依法進(jìn)行處理。

三、積極舉報欺詐騙保行為

我們在此鄭重申明：為方便社會各界提供查辦欺詐騙保案件線索，進(jìn)一步暢通舉報渠道，我區(qū)已開通舉報電話及郵箱，全面接受群眾舉報和監(jiān)督。舉報線索一經(jīng)查證屬實，將按照有關(guān)規(guī)定給予獎勵，對舉報人信息實行嚴(yán)格保密。舉報電話：0746-8326331，舉報郵箱：[email protected]

永州市冷水灘區(qū)醫(yī)療保障局

2023年4月12日